Reservationご予約以下のフォームに必要事項をご入力して送信してください。 1 入力 2 確認 3 完了 お名前 性別 男性 女性 生年月日 返信先メールアドレスPCからのメールが届くメールアドレスのご入力をお願いします。 予約時間まずはレントゲン撮影が必要となりますので、ご協力いただいている病院の診察時間内で、ご都合のよい時間帯を第2希望までご記入ください。 月火水木金9:00~11:30○××○○17:00~19:00○×○×○この時間内からご都合のよい日をお選びください。 第一希望 第二希望 お困りの症状いつからどんな症状にお困りで、今までどんな医療機関にかかったかなど、できるだけ詳しくご記入ください。その他にも伝えておきたいことがありましたら、こちらにお願いします。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。